C.
Diagnostisch proces

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces moet, mede op grond van de medische gegevens, antwoord geven op de vraag of de (oorzakelijke en) belemmerende factoren die hebben geleid tot de door de patiënt aangegeven en de door de fysiotherapeut geconstateerde gezondheidsproblemen, beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Het diagnostisch proces leidt tot formulering van de fysiotherapeutische diagnose. Door middel van anamnese en onderzoek worden de ernst en de prognose van het letsel van het kapsel-bandapparaat van de enkel vastgesteld.

C.1
(Aanvullende) anamnese

Oorzakelijke factoren

  • Is er sprake geweest van een inversietrauma?
  • Hoe is het trauma ontstaan?
  • Ontstond het trauma onder hoge snelheid (hoog-energetisch letsel)?
  • Waar was/is de pijn gelokaliseerd?
  • Is er sprake van een recidiefletsel? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel?

Beloop in de tijd

  • Hoe lang geleden heeft het trauma plaatsgevonden?
  • Welke maatregelen heeft de patiënt genomen (koelen, compressie, elevatie en rust)?
  • Welke medische/ therapeutische interventies hebben plaatsgevonden en met welk resultaat?
  • Is de pijn direct na het trauma ontstaan?
  • Hoe is het verloop van de pijn geweest?
  • Wanneer is de zwelling ontstaan? Snel of langzaam?
  • Hoe was het beloop van de zwelling in de tijd?
  • Hoe was het beloop van de belastbaarheid in de tijd?
  • Hoe was het functieherstel in de tijd ten aanzien van adl, werk en sport?

Inventarisatie van de klachten c.q. status praesens

  • Functies en anatomische eigenschappen:
    • Is er momenteel sprake van pijn; tijdens belasting / na belasting / in rust?
    • Is de steunfunctie van de voet momenteel verminderd?
    • Is er sprake van relevante nevenpathologie (andere ziekten of aandoeningen)?
  • Specifiek bij functionele instabiliteit:
    • Heeft de patiënt last van angst om te zwikken (‘fear of giving way’) of feitelijk zwikken?
    • Zo ja, hoe vaak per dag/week en op welk moment treden fear of giving way of feitelijk zwikken op: tijdens adl, inspanning, vermoeidheid?
    • Nemen de klachten na een dergelijk voorval toe? Zo ja, welke klachten zijn dat, bij welke activiteiten, en hoelang houden ze aan?
    • Gebruikt de patiënt externe hulpmiddelen als tape of brace?
    • Op welk moment, met welke reden en hoe vaak gebruikt de patiënt deze?
  • Activiteiten:
    • In welke mate kan de patiënt de enkel belasten tijdens adl, werk en sport?
  • Participatie:
    • Zijn activiteiten in en rondom huis, werk, huishouden en sport hervat naar het niveau van voor het trauma?
  • Externe factoren:
    • Vormen externe factoren (zoals woon- of werksituatie) een belemmering voor herstel?
  • Persoonlijke factoren:
    • Hoe gaat de patiënt met de klachten om?

C.2
(Aanvullend) onderzoek

Inspectie

  • Waar is de pijn gelokaliseerd?
  • Is er sprake van zwelling? Waar, in welke mate en wat is de kleur ervan?
  • Hoe is de statiek? Zijn er standsafwijkingen?

Differentiaaldiagnostiek

Aangezien bij acuut enkelletsel een fractuur kan optreden, adviseert de werkgroep om ten behoeve van de fractuurdiagnostiek in de acute fase (tot 7 dagen na het trauma) de ‘Ottawa ankle rules’ te hanteren. Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgendiagnostiek van de enkel of de middenvoet indien de patiënt pijn aangeeft in het malleolaire gebied en er sprake is van:

  • onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2×2-lopen zonder hulp); of
  • pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus (onderste 6 cm); of
  • pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus (onderste 6 cm); of
  • pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V; of
  • pijn bij palpatie van het os naviculare.

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur in de middenvoet geven, zijn:

  • asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;
  • drukpijn op het verloop van de fibula (de zogeheten maison neuf-fractuur).

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequenties voor het te voeren beleid. Als de patiënt de voet binnen 48 uur na het trauma kan belasten, is de kans gering dat er sprake is van een fractuur. Het is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. In figuur 2 zijn de Ottawa ankle rules weergegeven.

Figuur 2 Ottawa ankle rules.

Enkelletsel PRL 02

Met toestemming overgenomen uit: Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exlude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.

Een onderzoeksbevinding die spieren/of peesletsels doet vermoeden is het onvermogen van de patiënt om de spieren van het onderbeen aan te spannen vanwege de pijn en/of vanwege onderbreking van de continuïteit van de spier en/of pees. Andere onderzoeksbevindingen die een uitgebreider letsel doen vermoeden zijn:

  • hyper- of hypomobiliteit van de enkel;
  • pijn aan de mediale zijde (‘kissing pain’/osteochondraal letsel).

Bij verdenking op een fractuur, spieren/of peesletsel of uitgebreidere pathologie wordt, in overleg met de patiënt, terugverwezen of overleg gepleegd met de huisarts of de specialist, die alsnog aanvullende diagnostiek kan verrichten c.q. aanvragen om vervolgens het te voeren beleid te bepalen.

Ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek staan in tabel 2 de belangrijkste symptomen en het gebruikelijke beleid bij genoemde aandoeningen beschreven. Zie ook Verantwoording en toelichtingparagraaf B.1.

Tabel 2. Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten.

Aandoening

Definiëring

Bevindingen

Beleid

Distaal tibiofibulair syndesmoseruptuur*

Ruptuur van het distale ligamentum tibiofi bulare anterius door inversietrauma of exorotatie dorsaal flexietrauma van de enkel met axiale stress.

Van de 4 ligamenten die de distale tibiofi bulaire syndesmose stabiliseren, is dit ligament het meest frequent aangedaan. De incidentie wordt geschat op 1% van de enkelletsels.

  • vergrote beweeglijkheid van de fibula
  • persisterende drukpijn over de ventrale syndesmose
  • afwijkend gangpatroon ten gevolge van pijn bij gewicht nemen en bij dorsale flexie
  • positieve exorotatie-stresstesta en squeeze testb
  • NB: In het acute stadium komen de bevindingen overeen met die van gewoon inversieletsel; er is echter weinig zwelling (!).
  • Vroege onderkenning is belangrijk aangezien de (pijnvrije) belasting langzamer dient te worden opgebouwd dan bij gewoon inversieletsel.
  • Ondersteuning met tape/brace kan in belastende situaties langdurig noodzakelijk zijn.
  • Met inachtneming van bovenstaande kan behandeld worden zoals in onderhavige KNGF-richtlijn Enkelletsel beschreven.
  • Het herstel duurt langer dan bij een gewoon inversieletsel.

(Osteo)chondrale laesies osteofyten met en zonder inklemming**

Kraakbeenbeschadiging en botwoekeringen van talus en tibia na een trauma (compressiefractuur) of ten gevolge van artrose. Er kan benige (anteromediale of anterolaterale) inklemming (impingement) optreden.

  • stijfheid
  • functievermindering (bij ventrale inklemming is de dorsale en plantaire flexie beperkt)
  • aanhoudende zwelling (synovitis)
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend onderzoek (CT, MRI, artroscopisch onderzoek) is geïndiceerd.

Inklemming van (weke delen) littekenweefsel

Inklemming van een (door ontstekingsreacties) verdikt kapsel.

  • meestal anterieure pijn en zwelling
  • beperking van dorsale flexie
  • matige synovitis
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd.

Loose bodies, osteochondritis dissecans**

Los, zwervend fragment; zie osteochondrale laesies en osteofyten.

  • intermitterende pijn
  • zwelling
  • clicking
  • matige synovitis
  • Verwijs naar de huisarts indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd.

Subtalaire (mechanische) instabiliteit**

Bij 10% van de patiënten met functionele instabiliteit is sprake van subtalaire (mechanische) instabiliteit (geschatte prevalentie). Tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten.

  • diagnose is weinig betrouwbaar te stellen
  • plaatselijk drukpijn op het subtalaire gewricht
  • overige bevindingen als bij functionele instabiliteit
  • Behandel als bij functionele instabiliteit, zoals in deze richtlijn beschreven.

Sinus tarsi syndroom**

Bij 10% van de patiënten met functionele instabiliteit is sprake van subtalaire (mechanische) instabiliteit (geschatte prevalentie). Tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten.

  • giving-way
  • drukpijn 2 cm anterior en distaal van de tip van de malleolus lateralis (op sinus tarsi)
  • Behandel als bij functionele instabiliteit, zoals in deze richtlijn beschreven.

Artrose*

‘Degeneratieve’, niet-ontstekingsachtige degeneratie.

De incidentie van enkelartrose is laag vergeleken met die van artrose van heup of knie. De incongruentie van de gewrichtsvlakken is terug te voeren op een traumatische intra-articulaire beschadiging.

NB: Zie ook osteofyten.

  • startpijn en -stijfheid
  • activiteit gerelateerde pijn
  • soms ook instabiliteitsklachten
  • dorsale flexie pijnlijker
  • beperkt dan plantaire flexie
  • Verbeter de beweeglijkheid van, met name, de dorsale flexie.
  • Geef functionele oefentherapie gericht op het verbeteren van het gangpatroon, proprioceptie en spierkrachttraining.
  • Adviseer frequente lage belasting, zoals fietsen.
  • Verstrek leefregels: gedoseerde activiteit, afgewisseld met rust.
  • Adviseer aanpassingen aan de schoenen.
  • Verwijs bij persisterende klachten naar de huisarts voor andere oplossingen (NSAID’s, chirurgie).

* De klachten kunnen ook zonder inversietrauma optreden. De aandoening kan gepaard gaan met functionele instabiliteit.

** Er is sprake van restklachten na een inversietrauma.

a Uitgangshouding van de patiënt: zit met knie in 90° flexie en de enkel in neutrale positie. De fysiotherapeut brengt, via de calcaneus, de voet in gedwongen exorotatie met de knie gefixeerd aan de laterale zijde. De test is positief bij pijn ter hoogte van de syndesmose.

b De fysiotherapeut geeft met een of twee handen, net boven het midden van het onderbeen, compressie tussen tibia en fibula. De test is positief indien, bij deze proximale druk, de patiënt pijn aangeeft ter hoogte van de distale syndesmose.

Functieonderzoek

  • Actief bewegingsonderzoek: Is actieve plantaire en dorsale flexie van de voet mogelijk?
  • Passief bewegingsonderzoek: Is eventueel (belast en onbelast) passieve dorsale flexie mogelijk?
  • In welke mate kan de voet worden belast?
  • Is er daarbij sprake van pijn, giving way, bewegingsangst of anderszins?
  • Is de patiënt in staat om op één been te staan met open c.q. gesloten ogen?
  • Hoe verhouden zich de evenwichtsreacties van de aangedane tot die van de niet-aangedane zijde in stand en tijdens lopen?


Acuut enkelletsel

In verband met (sportspecifieke) revalidatie: Is er sprake van een ruptuur van het ligamentum talofibulare anterius? Het onderscheid tussen een distorsie of ruptuur kan worden gemaakt met uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (4-5 dagen na trauma), namelijk: het uitvoeren van een voorste schuifladetest (zie Verantwoording en toelichting, paragraaf C.2), het vaststellen van hematoomverkleuring en palpatiepijn van het ligamentum.

Functionele instabiliteit

  • Hoe is het gangpatroon?
  • Is de patiënt in staat om, na een sprong op het aangedane been, weer stil te staan op één been?
  • Is de patiënt in staat om op de tenen/hakken te gaan?
  • Is de patiënt in staat om hogere belastingsvormen met dubbeltaken uit te voeren?

C.3
Meetinstrumenten

Meetinstrumenten worden gebruikt om het functioneren van de patiënt zo objectief mogelijk vast te stellen. Er zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar; de meeste ervan zijn echter slechts beperkt getest op betrouwbaarheid en validiteit. Bij toepassing van bedoelde meetinstrumenten en de interpretatie van de uitslagen dient uiteraard rekening te worden gehouden met deze beperking.

Functiescore

Aan de hand van de Functiescore (afgenomen door de fysiotherapeut) kan bij acuut enkelletsel de fysiotherapeut een prognose geven omtrent de hersteltijd. Bij patiënten met een score van meer dan 40 punten bij instroom op dag 0 tot 5 na ontstaan van het letsel is sprake van een licht letsel.

Deze patiënten ontwikkelen zeer snel een redelijk looppatroon, met in de meeste gevallen geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen en kunnen naar verwachting binnen 14 dagen weer hun normale alledaagse activiteiten uitvoeren. In het algemeen is geen specifieke fysiotherapeutische behandeling nodig, uitgaande van een normaal beloop van het herstel. Patiënten met ernstige(r) letsels (≤ 40 punten) dienen wel specifiek behandeld/begeleid te worden. Zie voor de interpretatie van de verschillende items van de Functiescore bijlage 2.1. Andere meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden om functies en/of vaardigheden te meten, zijn de Karlsson-score, de Kaikkonen-schaal en de Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT).

Patiënt Specifieke Klachten (PSK) 

Ter inventarisatie van de ernst van de belangrijkste klachten kan gebruik worden gemaakt van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. De patiënt benoemt drie activiteiten die door de patiënt zelf als belangrijk ervaren worden en die niet te vermijden zijn (bijvoorbeeld: traplopen, hardlopen op gras en uit de auto stappen). Aansluitend scoort de patiënt de moeilijkheidsgraad van die activiteiten op drie 100mm Visual Analogue Scales (VAS) (zie bijlage 2.2).

Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) 

Het gangpatroon kan worden beoordeeld en beschreven met de Ganganalyselijst Nijmegen, aan de hand van de bij het gangpatroon betrokken lichaamsdelen: romp, bekken, heup, knie en enkel. De lijst bestaat uit dertien vragen, die elk een onderdeel van het gangpatroon betreffen (zie bijlage 2.3).

C.4
Analyse

De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is het formuleren van de fysiotherapeutische diagnose en antwoord krijgen op de vraag of er een indicatie is voor fysiotherapeutische behandeling.

Acuut enkelletsel 

In welke fase van herstel bevinden zich de aangedane weefsels/ organen momenteel?

  • Zijn de fysiotherapeutische bevindingen in overeenstemming met het beloop van een ‘normaal’ herstelproces?
  • Is de duur van de klachten (de tijdsperiode na het trauma) in overeenstemming met de aangegeven fasering in de tijd van een ‘normaal’ herstelproces?
  • Is het verloop van het herstel van het enkelletsel tot nu toe ‘normaal’, of is er sprake van een afwijking in het herstel (vertraagd herstel)?
  • Wat is de prognose (zie Functiescore) van het herstel (de te verwachten hersteltijd; wel of geen specifieke fysiotherapeutische behandeling c.q. begeleiding)?
  • Is herbeoordeling na een week noodzakelijk?

Indien er sprake is van een afwijkend herstelproces is het volgende van belang:

  • Is er voldoende lokaal en adaptief vermogen (kunnen groei en herstel plaatsvinden)?
  • Zijn op dit moment de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de lokale ‘belemmerende’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie?
  • Zijn op dit moment de algemene voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de algemene ‘belemmerende’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie?

Functionele instabiliteit

  • Zijn de factoren die hebben bijgedragen aan de enkelklachten fysiotherapeutisch beïnvloedbaar?
  • Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren?
  • Wat zijn de belangrijkste stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, de belangrijkste beperkingen in activiteiten en de belangrijkste participatieproblemen en hoe hangen deze met elkaar samen? Hoe hangen deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen samen met de persoonlijke en externe factoren?

C.5
Conclusie

Is er sprake van acuut enkelletsel?

  • Is er sprake van functionele instabiliteit?
  • Wat is de fysiotherapeutische diagnose?
  • Is er een indicatie voor fysiotherapeutische behandeling?
  • Kan er behandeld worden volgens de richtlijn?


Acuut enkelletsel

Bij onzekerheid over de aard van het letsel wordt contact met de huisarts opgenomen of wordt de patiënt terugverwezen voor verdere diagnostiek en vaststelling van het te voeren beleid. Patiënten met licht letsel (functiescore > 40 punten op dag 0 tot 5 na het trauma) kunnen normaliter binnen 14 dagen hun normale alledaagse activiteiten hervatten. Zij behoeven na de fysiotherapeutische consultatie, bij normaal beloop en herstel geen specifieke behandeling. Afhankelijk van de individuele doelstellingen van de patiënt kan hiervan worden afgeweken.

Bij onzekerheid over de ernst van het letsel vindt na een week herbeoordeling plaats door de fysiotherapeut. De patiënt wordt geadviseerd om bij aanhoudende pijn en zwelling contact op te nemen met de fysiotherapeut. Bij prestatiegerichte sporters en maximale sporters met licht letsel kan behandeling, in het kader van sportspecifieke revalidatie, plaatsvinden tot volledig herstel.

Patiënten met ernstige(r) letsel (functiescore ≤ 40 punten) dienen specifiek behandeld/begeleid te worden. Hierbij wordt uitgegaan van fysiotherapeutische behandeling gedurende het normale herstelproces van 6 weken met een frequentie van eenmaal per week. Bij prestatieen maximale sporters met een dergelijk letsel vindt behandeling frequenter plaats en kan deze zich, in het kader van sportspecifieke revalidatie, uitstrekken tot ongeveer 12 weken na ontstaan van het letsel.

Functionele instabiliteit

De groep patiënten met een reeds langer bestaande functionele instabiliteit plus nieuwe weefselschade wordt in eerste instantie behandeld voor het acute letsel. Wanneer de patiënt volledig steun kan nemen op de voet, de voet ‘normaal’ kan afwikkelen, en de recent verergerde zwelling is afgenomen, kan de therapie worden gericht op de functionele instabiliteit. Als er sprake is van functionele instabiliteit zonder nieuwe weefselschade kan de patiënt conform de richtlijn worden behandeld.

Na beantwoording van genoemde vragen worden, in samenspraak met de patiënt, de individuele behandeldoelen geformuleerd en het behandelplan opgesteld.